Bordeline ou états limite

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les « états-limites », les « états intermédiaires » ou encore les « pathologies limites » furent d'abord décrits en psychiatrie dès 1884 par C. Hugues pour des états qui oscillaient toute leur vie entre les limites de la démence (au sens de l'époque c.à.d. : psychose) et de la normalité. Un autre médecin, J.-C. Rosse recherche en 1890 les preuves cliniques des folies limites.

C'est le psychanalyste A. Stern qui en 1938 reprend le terme borderline en insistant sur "l'hypersensibilité" des sujets, leur "rigidité défensive" et leur "peu d'estime de soi" [2], [3]. On signale encore le terme en 1951 dans un article du Psychiatric Quarterly et signé par un autre psychanalyste, Victor W. Eisenstein, et c'est à peu près depuis lors que sa diffusion se généralise.

En psychanalyse, c'est Edward Glover qui mentionne ce terme en le critiquant en 1932 dans un article où il met en évidence le lien entre borderline et addictions dans un schéma [4] : J'ai représenté les addictions comme de réels états "borderline" en ce sens qu'ils ont un pied dans les psychoses et l'autre dans les névroses. Ils ont leurs racines dans les états paranoïdes, bien qu'occasionnellement un élément mélancolique domine le tableau.

Néanmoins, ils sont suffisamment du côté névrotique du développement pour préserver une relation à la réalité nettement adéquate si ce n'est l'importante exception de la relation avec les drogues, derrière lesquelles repose le mécanisme paranoïde. [5]. Notons que déjà Sigmund Freud avait, dans Analyse avec fin et analyse sans fin (1937), émis l'idée que tout névrosé possède un moi en partie psychotique. D'autres auteurs développent l'idée de facteurs "schizoïdes" actifs dans de nombreuses pathologies [6].

Plus tard, on signale à nouveau le terme dans un article signé de Victor W. Eisenstein publié en 1951 dans le Psychiatric Quarterly et depuis lors sa diffusion se généralise.

En 1945, Otto Fenichel approuve cette notion en montrant la présence de troubles de nature psychotique dans d'autres troubles que la psychose elle-même.

Actuellement, le terme est utilisé dans les deux acceptions, l'une tirée du behaviorisme qui sous-tend les classifications du DSM-IV (bientôt du DSM-V) et de la CIM-10 et l'autre tiré de la clinique et de la théorie psychanalytique qui sous-tend une organisation défensive inconsciente. Les querelles de courants [7] ont là aussi un impact tant au niveau des définitions que dans les traitements. Pour les tenants du premier courant, une localisation cérébrale qui serait révélée par les neurosciences est à l'avenir probable.

Psychopathologie psychanalytique [modifier]

En 1942 Helene Deutsch a décrit un type de personnalité, les as if, qui se rapproche sur beaucoup de points de ce qui deviendra les caractéristiques des borderlines : (les as if) sont des cas dans lesquels la relation émotionnelle de l'individu avec le monde extérieur et avec son propre moi apparaît appauvrie ou absente, ils sont en relation étroite avec la dépersonnalisation. Ils apparaissent selon elle comme normaux extérieurement mais manquant d'authenticité dans leur vie émotionnelle qui apparaît vide et ennuyeuse (à entendre dans le sens de sortes de dépressions) [8].

Plus tard, Germaine Guex insistera sur ce qu'elle appela d'abord la névrose d'abandon (1950), puis syndrome d'abandon, pour décrire l'état d'enfants alors appelés caractériels, terme qui recouvrait plus une contre-attitude qu'une réelle volonté explicative. Il s'agissait d'enfants qui avaient généralement subi un abandon plus ou moins précoce qui se manifestait par une insécurité affective et un besoin constant d'obtenir à tout prix des preuves d'amour pour assurer une certaine sécurité (avidité affective insatiable).

L'abandonné écrivait-elle, aspire au sentiment de fusion avec un autre être (la mère) et non au sentiment de relation qu'il ne conçoit même pas.. Elle rejoint ainsi les observations d'Helene Deutsch à propos des personnalités as if. G. Guex souligne aussi que ces personnes ne supportent guère la cure type analytique mais qu'il faut aménager un cadre qui soit adapté à leur niveau de fonctionnement.

Le cruel paradoxe de ce dispositif défensif est que l'avidité se conclut souvent pour le sujet par des rejets réels, tellement le besoin exprimé tyranise les objets [9], [10].

Otto F. Kernberg proposera le terme d'« organisation limite » (1975) qui écrit sur une pathologie du caractère (de la personnalité

et une pauvre modulation de la rage envers les objets (personnes), d'où le clivage subséquent avec polarisation des relations qui soit idéalise ou soit dévalorise la vision de la personne des autres. L'organisation limite est similaire à un état limite, terme utilisé par les psychanalystes français [11] [12].

Pour Herbert Rosenfeld, c'est l'atteinte au narcissisme qui doit être prise en compte dans le diagnostic et le traitement [13].
Harold Searles considère lui que, chez les patients borderline, le moi fonctionne sur un mode autistique [14].
Jean Bergeret, en 1970, suggère lui aussi un rapprochement entre les pathologies limites et la dépression [15] . Voici le schéma qu'il effectue dans sa nosographie:

Névrose Psychose État limite
Angoisse
Angoisse de castration
Angoisse de mort, angoisse de morcellement
de perte d'objet
Défenses
Refoulement, déplacement
Clivage du moi, projection, déni
dédoublement des imagos, forclusion

Relation d'objet
Objet total, génitalité
Objet partiel, relation fusionnelle anaclitique

Conflit Intrapsychique Ça / Réalité
idéal du Moi / Réalité

Cette organisation psychique à la frontière, « entre deux eaux », suggère en fait que les théories de la névrose et de la psychose ne sauraient suffire. Ce sont de nouveaux champs d'études que les pathologies limites rendent indispensables : qu'il s'agisse de l'étude du narcissisme, de son implication dans la relation à l'autre, ou encore l'étude de la perception du temps, ou de la nature des traumatismes psychiques.

L'idée de frontière ne saurait donc éviter l'étude, l'écoute psychanalytique du singulier qu'apporte chaque patient.

Les psychothérapies psychanalytiques des états limites [modifier]
En psychanalyse, il est généralement admis que cette catégorie - vaste et floue - désigne des organisations à la frontière des névroses et des psychoses. Les traitements psychanalytiques adaptés sont, parfois la cure type mais plus souvent un dispositif aménagé avec un nombre de séances hebdomadaires variant entre une à quatre par semaine, généralement en face à face. C'est ce qui appelé la psychothérapie psychanalytique, certains comme Otto F. Kernberg ajoutent "des états limites" pour souligner la spécificité de l'approche [16].

L'approche phénoménologique des Borderlines (ou behavioriste)[17] [modifier]
Trouble de la personnalité limite (personnalité émotionnellement instable)
Classification et ressources externes
CIM-10
F60.30 type impulsif,
F60.31 type « borderline »
CIM-9
301.83

« Il s'agit de gens, pour la plupart des femmes, qui ont grandi avec le sentiment de ne pas avoir reçu l'attention et l'appui qui leur reviennent. Ils en sont révoltés et ils cherchent des façons de compenser cela dans leurs relations. Ils ont des attentes élevées et, quand leurs besoins sont à nouveau abandonnés, ils y répondent avec de la colère et du désespoir. . »

— John Gunderson, psychiatre américain spécialiste dans la prise en charge des borderline
« Avoir une personnalité borderline n'est pas un drame en soi... car après avoir acquis une bonne conscience de ses vulnérabilités, les traits de personnalité d'hier générateurs de difficultés (trouble relationnel, chaos intense, sentiment de vide, rage, etc.) deviennent des générateurs de potentialités (intelligence émotionnelle, hypersensibilité, passion, authenticité, spontanéité, compassion, etc.). »

— Prof. Évens Villeneuve,Chef du Programme de traitement des Troubles sévères de personnalité, Institut universitaire en santé mentale Robert-Giffard (CA)

On retrouverait aussi et souvent dans l'anamnèse une carence affective (ex.: absence du père), une maltraitance, des abus sexuels (pédophilie, viols) mais ce point reste très discuté, notamment face au phénomène des faux souvenirs induits qui peuvent piéger le clinicien.

Les éléments suivants, installés à l'adolescence, et de façon prolongée, pourraient évoquer une personnalité borderline mais ceci reste à étayer, entre autres au sujet de la démarcation entre normal et pathologique [18]:
• sentiments de vide, d'ennui
• sentiment d'être abandonné (peur irraisonnée de l'abandon)
• dévalorisation
• abus de substances (alcool, stupéfiants)
• automutilations, conduites à risque (par exemple conduire en état d'ébriété, prostitution), tentatives de suicide
• intolérance à la frustration
• fragilité narcissique : extrême vulnérabilité au jugement d'autrui
• difficulté à identifier et à réguler ses émotions (cyclothymie)
• trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie)
• trouble voire refus de la sexualité
• insomnie chronique

La personnalité borderline est parfois, mais pas toujours, associée à un trouble bipolaire. De brefs épisodes psychotiques (délires) sont possibles mais toujours de façon limitée dans le temps, parfois en rapport avec la consommation de substances toxiques. En aucun cas le trouble borderline n'est une schizophrénie.

L'évolution naturelle de ce trouble de la personnalité est l'apparition de symptômes à l'adolescence, et leur régression vers l'âge de 40 ans. Tout l'enjeu de la prise en charge est d'accompagner ces années de « jeune adulte » le mieux possible.

Plusieurs facteurs associés, qu’ils soient biologiques, psychologiques ou sociaux, peuvent contribuer au développement du trouble de personnalité limite.

Facteurs biologiques [modifier]
Aucun facteur biologique unique n’est directement lié à ce trouble. Par contre et selon certains chercheurs, les traits d’impulsivité ou la labilité affective, composantes majeures du trouble de personnalité limite, seraient associés aux déficits de certains neurotransmetteurs. De plus et bien que ça n'ait pas été démontré, l’hérédité pourrait être en cause dans la présence de ces traits de personnalité.

Facteurs sociaux [modifier]
L’environnement familial et social de ces personnes a pu être ou peut être invalidant ou dysfonctionnel.

On peut retrouver également une fréquence élevée d’événements traumatiques subis au cours de leur vie tels que de la négligence ou des abus physiques ou sexuels bien que cette dimension doive être abordée avec prudence face au phénomène des souvenirs induits par le clinicien.

Comportement social et couple [modifier]
Les relations humaines du patient sont souvent très instables. Ceci est en rapport avec son image de lui-même troublée. Ainsi même des liens émotionnels intenses n'empêchent pas que la position vis-à-vis des membres de la famille, d'amis ou de partenaires soudainement tourne d'idéalisation (admiration et amour fort) en dépréciation.

Quand le patient croit être traité de façon injuste (que cela soit vrai ou non), il réagit souvent violemment et impulsivement et ne trouve, des jours et des semaines durant, pas d'issue à son univers d'idées de vengeance, de reproches vis-à-vis de lui-même et des autres ou même de haine de soi-même.
Beaucoup de gestes des autres sont interprétés faussement ou qualifiés comme hostiles par une sur-interprétation. Ils sont intensément analysés et examinés par rapport à leur contenu de « signaux ».
La personne a des difficultés à interpréter justement le comportement des autres. Sa perception de l'autre est très changeante (« constance d'objet insuffisante »).

Il y a un rapport entre la peur d'être abandonné et la difficulté de se sentir émotionnellement lié à une personne-clé quand celle-ci est absente (« constance d'objet insuffisante »). Cela aboutit à un sentiment d'être abandonné et de n'avoir aucune valeur. Dans ces contextes, il peut y avoir des menaces de suicide ou des tentatives de suicide.