La circoncision - un avantage innatendu

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La circoncision pourrait réduire le risque d'infection par le VIH
LEMONDE.FR | 05.09.05 | 13h57 • Mis à jour le 05.09.05 | 13h57
Rio de Janeiro de notre envoyé spécial

C'est l'événement scientifique de la troisième conférence sur les mécanismes de l'infection par le virus du sida (VIH) et son traitement. Pour la première fois, un essai clinique franco-sud-africain, présenté mardi 26 juillet, démontre que la circoncision de l'homme adulte permettrait une protection importante mais partielle (à 65%) contre l'infection par le virus du sida. Baptisée "ANRS 1265", l'étude promue par l'Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites (ANRS) a comparé le taux d'infection par le VIH chez des hommes jusque là séronégatifs, répartis de manière aléatoire dans deux groupes, l'un où la circoncision était pratiquée à cette occasion et l'autre d'hommes non circoncis. Tout en manifestant un grand intérêt pour ces travaux l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et l'Onusida attendent les résultats d'essais similaires avant d'envisager de recommander la circoncision comme moyen de réduire le risque d'infection par le VIH.

La notion d'une association entre la circoncision et une moindre susceptibilité de devenir séropositif n'est pas inédite. Depuis 1986, plus de trente études dites "d'observation", conduites en Afrique subsaharienne et, pour l'une d'entre elles, en Inde, en avaient fait état mais sans pouvoir établir une relation de cause à effet. C'est à cette démonstration que s'est attaquée Bertran Auvert, professeur de santé publique à l'Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, à la tête d'une équipe associant des chercheurs de l'AP-HP et de son université regroupés au sein de l'Unité 687 Inserm en France, des chercheurs de l'Institut national des maladies transmissibles (NICD) et la société privée Progressus en Afrique du Sud. L'étude a été menée en Afrique du Sud, à Orange Farm, près de Johannesburg, où la prévalence du virus du sida est importante. Une enquête locale préalable avait montré qu'alors que 20% environ des hommes sud-africains sont circoncis, 70% des hommes âgés de 15 à 49 ans se déclaraient prêts à l'être si ce geste conférait une protection même partielle contre le VIH. Les investigateurs ont ensuite inclus 3035 hommes séronégatifs, âgés de 18 à 24 ans, tous volontaires pour être circoncis dans des conditions médicalisées. Après la répartition aléatoire, les hommes du groupe"intervention" ont eu immédiatement une circoncis, tandis qu'elle était différée de 21 mois pour ceux du groupe "contrôle" . Des visites de contrôle avaient lieu 3, 12 et 21 mois après l'entée dans l'étude. A chacune d'elles, comme au début de l'étude, les participants avaient des examens cliniques et biologiques, remplissaient un questionnaire sur leur comportement sexuel et recevaient les soins nécessaires, mais aussi des conseils de prévention sur les infections sexuellement transmissibles.

Dès la visite du troisième mois, une différence significative du nombre de contamination par le VIH est apparue entre les deux groupes et a été retrouvée par la suite. Après 21 mois de suivi, un total de 69 cas d'infection par la VIH a été mis en évidence, 18 s'étaient produites dans le groupe circoncis et 51 dans le groupe non circoncis, soit une protection de 65 % chez les circoncis. "Dans notre essai, explique le professeur Bertran Auvert, la circoncision a permis d'éviter de 6 à 7 infections sur 10 injections potentielles". L'ampleur de la différence a amené un comité de surveillance indépendant à faire interrompre l'étude et à pratiquer sans délai la circoncision chez les hommes du groupe "contrôle" qui le souhaitaient. "Avant le démarrage de l'essai, nous n'étions pas du tout certains de détecter un effet protecteur. Les hommes circoncis auraient pu se penser à l'abri de l'infection et multiplier les prises de risque", commente Bertran Auvert.

Comment expliquer la réduction de la transmission du VIH liée à la circoncision ? Pour l'instant, les différentes hypothèses impliquent notamment un épaississement ("kératinisation"

de la peau du gland chez l'homme circoncis, qui la rendrait moins perméable au VIH, et le fait que le prépuce, supprimé par la circoncision, soit riche en cellules dites "de Langerhans", qui possèdent de nombreux récepteurs pour le VIH. Mais, rien n'est encore établi.

"Il n'est pas possible de dire à partir de nos résultats que la circoncision est une méthode qu'il faut appliquer d'ores et déjà à tous les hommes en Afrique", reconnaît Bertran Auvert. Le professeur Jean-François Delfraissy, directeur général de l'ANRS, souligne le "caractère robuste sur le plan scientifique de l'essai, mais souligne qu'il ne doit pas conduire à relâcher la promotion du préservatif".

Pour leur part, l'OMS et l'Onusida conservent une grande prudence, en particulier du fait des faux espoirs que l'étude franco-sud-africaine, qualifiée de "percée dans la recherche sur la prévention" par l'ANRS, pourrait soulever, et estiment nécessaire d'attendre les résultats des autres essais menés sur le même sujet en Afrique, avec des financements américains, avant d'émettre quelque recommandation que ce soit. Une étude va bientôt démarrer au Kénya, le recrutement des volontaires étant presque achevé, et une autre en Ouganda, pour laquelle l'inclusion des participants débute et qui aura l'avantage d'évaluer également les bénéfices que pourraient en tirer les femmes partenaires régulières des volontaires. Les résultats de ces essais ne seront pas connus avant deux ans. Pour Catherine Hankins, d'Onusida, "de même que pour la recherche sur les vaccins et sur des microbicides, il y a besoin de confirmer ces résultats prometteurs avant de recommander d'ajouter la circoncision aux autres interventions éprouvées pour empêcher la transmission du VIH, comme le préservatif. Il faut aussi tenter d'appréhender le risque de favoriser des comportements à risque". Quant à Charles Gilks, de l'OMS, qui s'interroge "sur la manière dont les populations concernées réagiront à ces nouvelles", il estime que son organisation "doit dès à présent faire des recommandations sur les conditions sanitaires dans lesquelles les circoncisions doivent avoir lieu et travailler avec les praticiens de médecines traditionnelles locales, qui ne sont pas convenablement formés à l'hygiène." L'essai soulève, on le voit, beaucoup de questions sur la traduction possible dans la vie réelle de données expérimentales, comme cela sera le cas lorsque les premiers vaccins préventifs ne conférant qu'une protection partielle contre le VIH seront disponibles d'ici peut-être une dizaine d'années.